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      中國艾滋病診療指南(2018版) 續2

      發布時間:2019-10-28


      HIV暴露處理與預防阻斷

      HIV暴露分為職業暴露和非職業暴露。

       一、職業暴露

      HIV職業暴露是指衛生保健人員或人民警察在職業工 作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有 感染HIV的危險。

      暴露源及其危險度:確定具有傳染性的暴露源包括 血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關節液、胸水、腹 水、心包積液、羊水也具有傳染性,但其引起感染的危險程 度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液 及嘔吐物通常認為不具有傳染性。

      暴露源危險度的分級:(1)低傳染性:病毒載量水平低、 無癥狀或高CD/T淋巴細胞水平;2)高傳染性:病毒載量水 平高、艾滋病晚期、原發HIV感染、低CD/T淋巴細胞水平; (3)暴露源情況不明:暴露源所處的病程階段不明、暴露源 是否為HIV感染,以及污染的器械或物品所帶的病毒載量 不明。

      職業暴露途徑及其危險度:發生職業暴露的途徑包 括暴露源損傷皮膚(刺傷或割傷等)和暴露源沾染不完整皮 膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液,那么經皮膚損 傷暴露感染HIV的危險性為0.3%,經黏膜暴露為0.09%,經 不完整皮膚暴露的危險度尚不明確,一般認為比黏膜暴露 低。高危險度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破 血管、組織損傷深。

      HIV職業暴露后局部處理原則:(1)用肥皂液和流動 的清水清洗被污染局部;(2)污染眼部等黏膜時,應用大量 等滲氯化鈉溶液反復對黏膜進行沖洗;(3)存在傷口時,應 輕柔由近心端向遠心端擠壓傷處,盡可能擠出損傷處的血 液,再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口;(4)75%的酒精 0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。

      HIV職業暴露后預防性用藥原則:(1)治療用藥方案: 首選推薦方案為TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根據當地資 源,如果INSTIs不可及,可以使用PIsLPV/rDRV/r; 合并腎臟功能下降者,可以使用AZT/3TC。(2)開始治療用 藥的時間及療程:在發生HIV暴露后盡可能在最短的時間 內(盡可能在2 h內)進行預防性用藥,最好不超過24 h,但 即使超過24 h,也建議實施預防性用藥。用藥療程為連續 服用28d。

      HIV職業暴露后的監測:發生HIV職業暴露后立即、 4周、8周、12周和6個月后檢測HIV抗體。一般不推薦進 HIV p24抗原和HIV RNA測定。

      預防職業暴露的措施:(1)進行可能接觸患者血液、 體液的診療和護理工作時,必須佩戴手套;(2)在進行有可 能發生血液、體液飛濺的診療和護理操作過程中,醫務人員 除需佩戴手套和口罩外,還應帶防護眼鏡;當有可能發生血 液、體液大面積飛濺,有污染操作者身體的可能時,還應穿 上具有防滲透性能的隔離服;3)醫務人員在進行接觸患者 血液、體液的診療和護理操作時,若手部皮膚存在破損時, 必須戴雙層手套;4)使用后的銳器應當直接放人不能刺穿 的利器盒內進行安全處置;抽血時建議使用真空采血器,并 應用蝶型采血針;禁止對使用后的一次性針頭復帽;禁止用 手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器;(5)公安人員在工 作中注意做好自身防護避免被暴露。

      二、非HIV職業暴露

      指除職業暴露外其他個人行為發生的HIV暴露。暴露 評佔及處理原則尤其是阻斷用藥與職業暴露相似。尤其注 意評佔后阻斷用藥是自愿的原則及規范隨訪,以盡早發現 感染者。

      三、合并HBV感染的暴露者注意事項

      對合并HBV感染的暴露者,注意停藥后對HBV相關指 標進行監測。

      四、暴露前預防(pre-exposure pi'opiydaxis,PrEP)

      PrEP的定義:當人面臨很高的HIV感染風險時,每天服 用藥物以降低被感染的概率的措施行為。PrEP可降低高危 人群感染HIV的風險。成人中,對于不持續使用安全套,可 能感染HIV的高危人群應進行暴露前預防。

      HIV感染的全程管理

      抗病毒治療的出現和應用將艾滋病變為一種可以治療 但目前尚難以徹底治愈的慢性疾病,HAART導致HIV相關 機會性感染和相關性腫瘤大大減少,隨著艾滋病患者生存 期的延長,各種非HIV定義性疾?。?/span>non-AIDS-defining diseases,NAD)如代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性肝腎與 骨骼疾病以及非艾滋病定義性腫瘤的發病率呈上升趨勢, 這些疾病已經成為后HAART時代影響HIV感染者生存質 量和預后的主要原因|35-381。HAART帶來疾病譜的變化也相 應改變著HIV感染者的診治和關懷模式。HIV感染的全程 管理是指HIV感染者在確診后多學科合作團隊為其提供的 一種全程綜合診治和服務關懷管理模式。全程管理的關注 環節主要包括:(1)HIV感染的預防和早期診斷;(2)機會性 感染的診治和預防;(3)個體化抗病毒治療的啟動和隨訪, 服藥的依從性教育和監督;(4)HIV定義性疾病的篩查與 處理;(5)社會心理綜合關懷。全程管理的診治模式是一種 以感染科醫生參與的多學科協作診治模式。

      一、HIV感染的預防和早期診斷

            高危人群提供預防HIV感染的咨詢服務,包括安全 性性行為指導、PrEPHIV暴露后預防的應用、為HIV感染 者早期啟動HAART等。推薦早期檢測,提供包括核酸檢測 在內的檢測咨詢服務。

      二、機會性感染的診治和預防

      見機會感染部分。

      三、個體化抗病毒治療的啟動和隨訪

      服藥依從性是決定抗病毒治療成功的最關鍵因素,所 以,仟何情況下,均要先做好依從性教育再啟動HAART。 HIV感染者無論CD4+T淋巴細胞計數水平的高低均推薦接 HAART,目前國內外指南盡管對HAART的應用進行了 規范,但在臨床實踐中部分HIV感染者抗病毒治療后并未 能取得預期效果。隨著科學技術的發展,人們逐漸提出了 個體化抗病毒治療的概念。研究發現同一抗病毒藥物在不 同個體內血藥濃度差異很大,有研究表明EFV每日600 mg 的劑量情況下,有22%的患者的血藥濃度仍不在治療窗之內,這些患者出現抗病毒治療失敗或不良反應的風險升 |391;有研究認為中國艾滋病人群尤其是體重低于60 kg 患者服用EFV 400mg就可達到治療效果。近年來,越來 越多的降低抗病毒藥物常用劑量的研究顯示,降低劑量的 抗病毒治療方案在保留抗病毒療效的同時降低了不良反應 的發生率。WHO抗病毒指南把300mgTDF+300mg 3TC + 400mg EFV作為HAART選擇方案之一[|81。盡管目前國外 抗病毒治療指南并沒有強力推薦臨床實踐中需要進行個體 HAART,但是越來越多的研究顯示其臨床應用的價值和 必要性。

      臨床實踐中應根據患者的病情、有無合并感染和腫瘤、 基礎疾病狀況、藥物之間相互作用、患者依從性、病毒耐藥 特點(尤其是當地人群中HIV耐藥狀況)、藥物可及性、藥物 耐藥屏障及不良反應尤其是長期的不良反應等情況綜合考 慮后來制定HAART方案。目前臨床常用的實施方法就是 進行TDM,根據血藥濃度來調整藥物劑量,盡管目前并不推 薦臨床實踐常規進行TDM,對于存在以下情況的患者建議 進行TDM[16i:存在明顯藥物之間相互作用的治療方案;存在 明顯的肝腎功能損害的患者;存在劑量相關性不良反應; 物劑量進行了調整的患者;依從性良好而抗病毒療效差的 患者;HAART風險高的孕婦。如有條件,可進行藥物代謝 相關基因檢測(如EFV代謝相關基因),根據基因型來相應 調整藥物劑量。

      在治療隨訪過程中,要注意觀察藥物的長期不良反應 并根據情況來調整HAART方案或采取相應處理措施。全 新作用靶點的INSTIs因其高效低毒,自上市后引起人們的 廣泛關注,其在臨床廣泛應用后表現出了良好的療效和安 全性,已成為國際艾滋病治療指南中的首選推薦,在抗病毒 治療中將發揮重要作用,有助于減少長期并發癥如骨骼并 發癥、肝腎損害、代謝綜合征等的發生。

      對于部分患者,可根據病情采用簡化治療,一般而言, 如果患者在當前的抗病毒方案上達到病毒學抑制,不建議 隨意進行治療方案的調整。在某些特定情況下可考慮進行 方案調整,如:(1)通過減少藥片數量和給藥頻率,簡化治療 方案;(2)改善耐受性,減少短期或長期的毒性;(3)預防或 減輕藥物相互作用;(4)在妊娠期或者在可能發生妊娠的患 者中,對HAART進行優化;5)降低治療費用。轉換治療應 當以維持病毒抑制為基礎,并且不對未來的藥物選擇構成 威脅。多個研究支持將以NNRTIsPIs為基礎的治療方案 轉換至以INSTIsDTG、RALEVG/c為基礎的方案時可 以繼續維持抗病毒療效。兩藥簡化治療目前數據尚不充 分,不推薦常規采用,國際指南目前仍推薦三藥治療為標準 治療方案,僅用于一些少見的臨床情況,如對于病毒學成功 抑制,無法耐受藥物毒副作用的情況下,如存在TDF肝腎毒 性、ABC超敏反應或者心血管風險等的患者,可以考慮選擇 含有INSTIs的兩藥方案,但應密切加強監測。目前有一定 研究數據或臨床經驗支持的含INSTIsPIs的簡化方案 [16|: (1)DTG + RPV;(2) DTG + 3TC;(3) DRV/i'+RAL;(4)PIs( ATV/r, LPV/r, DRV/r) +3TC。

      四、HIV定義性疾病的篩查與處理

      HAART的應用把艾滋病變成一種慢性病,應該按照慢 性病管理模式來進行隨訪和管理,隨訪中應注意評佔和篩 NAD,并根據評佔結果給予相應預防或治療措施。隨著 患者生存期的延長,隨訪中應特別注意評佔患者心血管疾 病的風險并給予相應的預防措施。HIV患者中各種慢性疾 病如高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、腦血管疾病、非 HIV相關腫瘤(尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、結腸 直腸癌等)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、非酒精性脂肪肝、 骨骼疾病等均需按照HIV陰性者一樣建立慢病管理檔案并 按照相關指南進行篩查和預防處理。隨著HIV患者生 存期的延長,年齡對HIV患者關懷的影響需要特別關注,應 把對老年綜合征的評佔納人HIV綜合關懷之中。在每次 隨訪中,應該對患者是否存在老年綜合征進行評佔,尤其應 該對其心理精神狀況、腎功能、心功能、骨骼、社會適應能等 進行綜合評佔。應根據這些慢性疾病特點和分級診療要求 來進行診治,鼓勵患者在綜合醫院相應??崎T診接受診治。

      五、社會心理綜合關懷

      為患者提供綜合的關懷和服務1171:心理健康篩查;健康 生活方式指導(如戒煙)生育指導;疫苗接種指導;HIV 關的神經認知功能障礙(HAND)的篩查;旅行健康指導; 緩醫療服務。均應按照相關指南或規范來進行。

       

       


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