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      中國艾滋病診療指南(2018版) 續

      發布時間:2019-10-28


      五、單純皰疹和水疸帶狀皰疹病毒感染

      診斷:依據臨床表現??擅鞔_診斷。

      治療:主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉,不同部位和類型的感染,治療療程不同。

      口唇單純皰疹:阿昔洛韋400mg,3/d,口服,或泛昔洛韋500mg,2/d,口服,療程5~10d。

      生殖器單純皰疹:阿昔洛韋400mg,3/d,口服,或泛昔洛韋500mg,2/d,口服,療程5~14d。

      重型黏膜單純皰疹:阿昔洛韋5mg/kg,每8小時1次,靜脈滴注,待黏膜損傷開始愈合后改阿昔洛韋400mg,3/d,口服,傷口完全愈合后停藥。

      阿昔洛韋耐藥的單純皰疹:膦甲酸鈉80~20mg/kg治療(3次給藥),直到治愈。

      局部皮膚帶狀皰疹:泛昔洛韋500mg,3/d,口服或伐昔洛韋1g,3/d,口服,療程7~10d。

      嚴重的皮膚黏膜病變:阿昔洛韋10mg/kg,每8小時1次,靜脈滴注,病情穩定后伐昔洛韋1g,3/d,口服,直到所有病變消失。

      急性視網膜壞死:阿昔洛韋10mg/kg,每8小時1次,靜脈滴注,病情穩定后伐昔洛韋1g,3/d,口服。

      六、弓形蟲腦病

      診斷:臨床表現為發熱伴局灶或彌漫性中樞神經系統損害。頭顱CT呈單個或多個低密度病灶,增強掃描呈環狀或結節樣增強,周圍一般有水腫帶。磁共振成像(MRI)表現為顱內多發長T,和長T2信號。正電子發射掃描(PET)檢測有助于臨床診斷。確診依賴腦組織活檢。

      治療:

      病原治療:首選乙胺嘧啶(負荷量100mg,口服,2/d,此后50~75mg/d維持)+磺胺嘧啶(1.0~1.5g,口服,4/d)。

      替代治療:SMZ-TMP(3片,口服,3/d)聯合克林霉素(600mg/次,靜脈給藥,每6小時給藥1次)或阿奇霉素(0.5g/d)。療程至少6周。

      對癥治療:降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

      預防:對無弓形蟲腦病病史但CD/T淋巴細胞數<200/…且弓形蟲抗體IgG陽性的患者應給予預防用藥,一般采用SMZ-TMP,片/次,1/d。對既往患過弓形蟲腦病者要長期用乙胺嘧啶(25~50mg/d)聯合磺胺嘧啶(2~4g/d)預防,直至CD4+T淋巴細胞增加到>200/pl并持續多6月。一曰1CD/T淋巴細胞數下降到<200個叫,需重新開始預防用藥。

      七、真菌感染

      診斷:臨床上常見的是假絲酵母菌感染和新型隱球菌感染,除此之外在南方或潮濕多雨地區馬爾尼菲籃狀菌也較常見,診斷依靠臨床表現或感染部位培養或病理發現病原體。血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實驗可輔助診斷新型隱球菌感染。隱球菌腦膜炎臨床主要表現包括發熱、漸進性頭痛、精神和神經癥狀。顱內壓增高往往比較常見,頭痛、惡心嘔吐較激烈。馬爾尼菲籃狀菌病主要發生于CD4+T淋巴細胞計數<50/pl,表現為發熱、貧血、咳嗽、皮疹、全身淋巴結腫大及肝脾腫大,臍凹樣皮疹具有輔助診斷意義;確診依靠血液、骨髓及其他無菌體液中培養出馬爾尼菲籃狀菌。

      治療:

      念珠菌感染:口腔念珠菌感染首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口,療效欠佳時選用口服氟康唑100~200mg/d,共7~14d。對于食管念珠菌感染,則氟康唑100~400mg/d,口服,不能耐受口服者靜脈注射氟康唑100~400mg/d進行治療,療程14~21d;或者伊曲康唑200mg,1/d,或伏立康唑200mg,2/d口服,14~21d。對于合并口腔真菌感染的患者應盡快進行HAART,可在抗真菌感染的同時進行HAART。

      新型隱球菌感染:

      ?隱球菌腦膜炎:

      病原治療原則:分誘導期、鞏固期、維持期3個階段進行治療(參考隱球菌性腦膜炎診治專家共識”1221)(2)。誘導期治療經典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B0.02~0.10mg?kg-1?d-1開始,逐漸增加劑量至0.5~0.7mg-kg-^d-1,兩性霉素B不良反應較多,需嚴密觀察。誘導期治療至少4周,在腦脊液培養轉陰后改為氟康唑(600~800mg/d)進行鞏固期治療,鞏固期治療至少6周,而后改為氟康唑(200mg/d)進行維持治療,維持期至少1年,持續至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數>100個小1并持續至少6個月時可停藥。誘導期替代方案:氟康唑800~1200mg,1/d,聯合5-氟胞嘧啶100~150mg-kg-1-d-1(每天分4次服)

      降顱壓治療:顱內壓增高者需要積極降壓治療,常用降顱內壓方法有藥物降壓、腰穿引流、腰大池置管引流、側腦室外引流、腦室-腹腔分流術、留置Ommaya囊(貯液囊)等。置管持續外引流降顱壓需嚴格無菌操作,加強護理,防止繼發感染。

      ?肺隱球菌感染:推薦使用氟康唑,400mg/d口服或靜脈滴注,療程12個月,如抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數>100個小1,治療1年后停止氟康唑維持治療。

      ?隱球菌感染的抗病毒治療:艾滋病合并隱球菌肺炎的患者應在抗隱球菌治療2周內盡早進行HAART。對于合并隱球菌腦膜炎的患者過早進行HAART可能會增加病死率,故HAART應考慮適當延遲,一般以正規抗隱球菌治療后4~6周啟動HAART為宜|9'M]。

      馬爾尼菲籃狀菌?。?/span>

      抗真菌治療:兩性霉素B脂質體3~4mg.kg-1?d-1或兩性霉素B0.5~0.7mg.kg-1.d-1,靜脈滴注2周,需嚴密觀察不良反應;然后改為伊曲康唑200mg口服,2/d,10周。輕型感染的治療為伊曲康唑200mg口服,2/d,8伊曲康唑200mg口服,1/d,至CD4+T淋巴細胞計數>100個小1且持續6個月。替代方案:誘導期伏立康唑6mg-kg-1.d-1,每12小時1次,靜脈滴注,1d,然后改為4mg?kg-1?d-1,每12小時1次,靜脈滴注,至少3d;鞏固期伊曲康唑200mg口服,2/d,不超過12周。伏立康唑400mg口服,每12小時1次,1d,然后改為200mg口服,每12小時1次,12周。

      預防:二級預防口服伊曲康唑200mg,1/d,持續至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞計數>100個小1,并持續至少6個月可停藥。一曰1CD4+T淋巴細胞計數<100/|xl,需要再次給予預防性治療。

      HAART

      一、治療目標

      降低HIV感染的發病率和病死率、減少非艾滋病相關疾病的發病率和病死率,使患者獲得正常的期望壽命,提高生活質量;最大程度地抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限并減少病毒變異;重建或者改善免疫功能;減少異常的免疫激活;減少HIV的傳播、預防母嬰傳播。

      二、國內現有抗反轉錄病毒藥物介紹

      目前國際上共有6大類30多種藥物(包括復合制劑),分別為核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)、非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTIs)、蛋白酶抑制劑(PIs)、整合酶抑制劑(INSTIs)、融合酶抑制劑(FIs)CCR5抑制劑。國內的抗反轉錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIsJNSTIs,以及FIs5大類(包含復合制劑),見表3。

      三、成人及青少年抗病毒治療時機與方案|16-18,25-26]

      成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的時機:一曰確診HIV感染,無論CD4+T淋巴細胞水平高低,均建議立即開始治療。出現下列情況者需加快啟動治療:妊娠、診斷為艾滋病、急性機會性感染、CD4+T淋巴細胞<200/|xl、HIV相關腎臟疾病、急性期感染、合并活動性HBV或丙型肝炎病毒(HCV)感染。在開始HAART前,一定要取得患者的配合和同意,教育好患者服藥的依從性;如患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發作期,應參考前述機會性感染控制病情穩定后開始治療。啟動HAART后,需終身治療。

      成人及青少年初始抗反轉錄病毒治療方案:初治患者推薦方案為2NRTIs類骨十藥物聯合第三類藥物治療。第三類藥物可以為NNRTIs或者增強型PIs(含利托那韋或考比司它)或者INSTIs;有條件的患者可以選用復方單片制劑(STR)?;谖覈色@得的抗病毒藥物,對于未接受過HAART的患者推薦及替代方案見表4。

      四、特殊人群抗病毒治療

      (一)兒童

      HIV感染兒童應盡早開始HAART,如果沒有及時HAART,艾滋病相關病死率在出生后第1年達到20%~30%,第2年可以超過50%。

      HIV感染兒童抗病毒治療時機與方案:見表5,6。

      HIV感染兒童的抗病毒治療效果監測:(1)病毒載量是衡量HAART效果的首要檢測指標,治療6個月后,每年或懷疑治療失敗時檢測;(2)CD4+T淋巴細胞可作為監測HAART效果的另一項有益的指標,每3?6個月檢測1次,但其本身不能確定治療成功或失??;(3)臨床監測是兒童抗病毒治療效果監測的必要部分,每次隨訪都應進行身高、體重、生長發育標志檢測及依從性監測。

      兒童初治失敗的處理:(1)初治NNRTI方案失敗,換用多替拉韋(DTG)或含激動劑的PI+2NRTIs「含激動劑的PI首選洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)];(2)初治LPV/r方案失敗,換用DTG+2NRTIs,DTG不可及時,則換成拉替拉韋(RAL)+2NRTIs;如果DTGRAL均不可及,3歲以下兒童則維持原方案并進行依從性指導,3歲以上兒童可改為NNTRI+2NRTIs,NNTRI首選依非韋倫(EFV);(3)治療失敗后NRTIs的替換,阿巴卡韋(ABC)或替諾福韋(TDF)更換為齊多夫定(AZT),AZT更換為TDFABC。

      孕婦參見“HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育部分。

      哺乳期婦女

      母乳喂養具有傳播HIV的風險,感染HIV的母親應盡可能避免母乳喂養。如果堅持要母乳喂養,則整個哺乳期都應繼續HAART。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致,且新生兒在6個月齡之后立即停止母乳喂養。

      合并結核分枝桿菌感染者

      有關抗病毒治療的時機參見機會性感染章節中二、結核病部分中相關內容。艾滋病合并結核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是:AZT(TDF)+拉米夫色(3TC)「恩曲他濱(FTC)1+EFV,也可選擇含INSTIsHAART方案,正在接受DTGRAL治療的HIV合并結核感染患者,如果合并使用利福平,則需要增加DTG的劑量(50mg,2/d);使用RAL合并使用利福平的,可考慮增加RAL劑量(800mg,2/d)或維持原劑量(400mg,2/d)16171。利福布汀對肝酶的誘導作用較弱,使用DTGRAL治療的HIV合并結核感染患者可以考慮使用利福布汀替代利福平,無需調整劑量。如果患者使用利福布汀抗結核治療,也可選擇含PIsHAART方案。

      靜脈藥物依賴者

      美沙酮維持靜脈藥物依賴者開始HAART的時機與普通患者相同,但應注意毒品成癮性會影響患者的服藥依從性,故在開始抗病毒治療前應充分向患者說明依從性對治療成敗的重要性,并盡量采用簡單的治療方案、固定劑量聯合方案,有條件者可考慮首選含RALDTGHAART方案。持續監督藥物分發可有效提高依從性。另外,應注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

      合并HBV感染者

      1.治療和檢測:不論CD4+T淋巴細胞水平如何,只要無抗HIV暫緩治療的指征,均建議盡早啟動HAART。

      HIV/HBV合并感染者應同時治療兩種病毒感染,包括兩種抗HBV活性的藥物,HAART方案核苷類藥物選擇推薦TDF或丙酚替諾福韋(TAF)+3TCFTC(其中TDF+FTCTAF+FTC有合劑劑型)。(2)治療過程中需對HBV相關指標,如HBVDNA、肝生化、肝臟影像學等進行監測。(3)對于HIV/HBV合并感染者不建議選擇僅含有1種對HBV有活性的核苷類藥物(TDF、3TC、恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋)的方案治療乙型肝炎,以避免誘導HIV對核苷類藥物耐藥性的產生。

      需要注意:(1)腎功能不全患者:如肌酐清除率小于60ml/min,不能選擇TDF或調整TDF劑量;肌酐清除率小于50ml/min而大于30ml/min,可考慮選擇包含TAF+(FTC/3TC)的方案。TAF尚未批準應用于佔算的腎小球濾
      過率(eGFR)<30mmin-1?1.73m-2患者;不能使用TDF/TAF時,在HAART方案的基礎上應加用恩替卡韋。(2)妊娠期婦女:如HIV/HBV合并感染者為妊娠期婦女,建議使用包含3TC(FTC)+TDF在內的用藥方案,TAF尚未批準用于妊娠期婦女。

      2.對于HIV感染者接種乙肝疫苗建議:

      HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗體(-HBs)陰性的HIV感染人群,無論HBV核心抗體(-HBc)情況,需盡早接種乙肝疫苗。CD4+T淋巴細胞<200/pl的人群乙肝疫苗接種的成功率低于HIV陰性人群及CD4+T淋巴細胞更高的HIV感染者,但仍建議注射乙肝疫苗。

      乙肝疫苗注射建議:0個月、1個月、6個月3次法或0個月、1個月、2個月、6個月4次法。

      針對單獨抗-HBc陽性,而抗-HBs、HBsAg陰性人群,建議在注射1劑次乙肝疫苗1個月后復查抗-HBs,如抗-HBs滴度小于100IU/ml,則需按照0月、1月、2月、64次法接種乙肝疫苗。

      如在全程疫苗注射后1~2個月,復查抗-HBs仍陰性,則屬于無應答情況,可進行如下處理:0個月、1個月、2個月、6個月4次法重新注射乙肝疫苗。HAARTCD4+T淋巴細胞提升后再給予重新注射乙肝疫苗。重新注射疫苗時,劑量應加倍。

      合并HCV感染者

      HIV/HCV合并感染患者HAART的治療方案可參考單純HIV感染者;但需注意以下幾點:(1)HAART藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物。有條件者可考慮首選含有INSTIsRALDTG或考比司他(EVG/c)1HAART方案。(2)合并HCV感染均建議抗HCV治療。如確已開始抗HIV治療基礎上需要抗HCV治療,藥物選擇方面需考慮兩種治療方案藥物毒副作用的累加以及藥物代謝的相互影響;建議根據丙型肝炎治療藥物更換無藥物相互作用的HAART方案,可考慮短期更換INSTIs(RALDTGEVG/c);(3)CD4+T淋巴細胞數<200個叫推薦先啟動HAART,待免疫功能得到一定程度恢復后再適時開始抗HCV治療;如因為各種原因暫時不能抗HCV,也需要盡早啟動HAART。

      HCV治療方案和療程與單純HCV感染者治療方案相同,總體治療效果相當。推薦使用直接抗病毒藥物(DAAs)方案,應根據選擇DAAs的不同,注意與HAART藥物間的相互作用。EFVLPV/r因與一些DAAs藥物存在藥物相互作用,應用DAAs前需詳細評佔藥物相互作用對DAAs治療的影響。如DAAs藥物需與HAART藥物同時使用,建議查詢相關藥物相互作用以合理選擇用藥。

      需要注意:HIV/HBV/HCV三重感染患者,在DAAs藥物治療過程中有誘發HBV活動進而導致肝衰竭的報道,故三重感染患者必須在包含抗HBV活性的HAART穩定后再開始丙型肝炎的DAAs治療。(2)HCV/HIV合并感染者應用DAAs治療前應進行常規HBV標志物篩查。

      五、抗病毒治療監測

      在抗病毒治療過程中要定期進行臨床評佔和實驗室檢測,以評價治療的效果,及時發現抗病毒藥物的不良反應,以及是否產生病毒耐藥性等,必要時更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

      療效評佔:HAART的有效性主要通過病毒學指標、免疫學指標和臨床癥狀三方面進行評佔,其中病毒學指標為最重要的指標。

      病毒學指標:大多數患者抗病毒治療后血漿病毒載量4周內應下降1log以上,在治療后的3~6個月病毒載量應達到檢測不到的水平。

      免疫學指標:在HAART1年,CD/T淋巴細胞數與治療前相比增加了30%或增長100個小1,提示治療有效。

      臨床癥狀:反映抗病毒治療效果的最敏感的一個指標是體重增加,對于兒童可觀察身高、營養及發育改善情況。機會性感染的發病率和艾滋病的病死率可以明顯降低。在開始HAART后最初的3個月出現的機會性感染應與免疫重建炎性反應綜合征(IRIS)相鑒別。

      病毒耐藥性檢測:病毒耐藥是導致抗病毒治療失敗的主要原因之一,對抗病毒療效不佳或失敗者可行耐藥檢測。

      藥物不良反應觀察:抗病毒藥物的不良反應及耐受性影響患者的服藥依從性,進而影響抗病毒治療的成敗,所以適時監測并及時處理藥物的不良反應對于提高治療效果至關重要(7)。

      藥物濃度檢測:特殊人群(如兒童、妊娠婦女及腎功能不全患者等)用藥在條件允許情況下可進行治療藥物濃度監測(TDM)。

      六、換藥標準和治療失敗患者的抗病毒治療

      病毒學失敗的定義:在持續進行HAART的患者中,開始治療(啟動或調整)48周后血漿HIVRNA持續>200拷貝/ml;或病毒學反彈:在達到病毒學完全抑制后又出現HIVRNA200拷貝/ml的情況。

      出現病毒學失敗時應首先評佔患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用;尤其依從性是治療成敗的決定因素。

      治療失敗患者方案的選擇原則是更換至少2種,最好3種具有抗病毒活性的藥物(可以是之前使用的藥物種類中具有抗病毒活性的藥物)仟何治療方案都應包括至少一個具有完全抗病毒活性的增強PIs加用一種未曾使用過的藥物(如INSTs、FIs)。

      七、藥物相互作用

      常見抗病毒治療藥物因為其藥物代謝途徑、毒副作用等特點,與很多其他種類藥物產生藥物相互作用。臨床中要密切關注患者合并用藥情況,并參考其他相關指南或藥物說明書及時調整藥物方案或調整藥物劑量。

      IRIS

      診斷:IRIS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢復過程中出現的一組臨床綜合征,主要表現為發熱、潛伏感染的出現或原有感染的加重或惡化。多種潛伏或活動的機會性感染在HAART后均可發生IRIS,如結核病及非結核分枝桿菌感染、PCP、CMV感染、水疸-帶狀皰疹病毒感染、弓形蟲病、新型隱球菌感染等,在合并HBVHCV感染時IRIS可表現為病毒性肝炎的活動或加重。IRIS多出現在抗病毒治療后3個月內,需與原發或新發的機會性感染相鑒別。除了機會性感染,其他疾病如結節病和卡波西肉瘤也可出現IRIS。IRIS診斷的參考標準|9,15|:(1)艾滋病患者接受抗病毒治療后,結核病或隱球菌腦膜炎等機會感染的臨床癥狀出現惡化。在患者對抗病毒治療產生應答的同時,伴隨著過度炎性反應,結核病病情加重及病灶擴大或新出現病灶,隱球菌腦膜炎患者出現頭痛加重、顱內壓升高等;這種臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關腫瘤、藥物不良反應、耐藥或治療失敗無關;(3)HAARTHIV載量下降和/CD/T淋巴細胞計數增加。

      治療:IRIS出現后應繼續進行抗病毒治療。表現為原有感染惡化的IRIS通常為自限性,不用特殊處理而自愈;而表現為潛伏感染出現的IRIS,需要進行針對性的抗病原治療;嚴重者可短期應用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥控制。糖皮質激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不確定的結核病IRIS患者(即不能排除治療無效的情況)。CMV感染患者慎用糖皮質激素,如需要使用,應當采取短程口服治療。

      發生的危險因素:首次進行HAART、基線病毒載量高及基線CD/T淋巴細胞數較低為IRIS發生的危險因素。此類患者在抗病毒治療后應警惕IRIS的發生。有效控制急性期機會性感染后再進行HAARTHAART前積極發現潛在的機會性感染可降低IRIS的發生率。

      艾滋病相關腫瘤

      艾滋病相關腫瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤,也需關注非HIV定義性腫瘤如肝癌、肺癌、肛周腫瘤等的篩查、診治和處理。腫瘤的確診依賴病理活檢。治療需根據病情給予個體化綜合治療,包括手術、化療、介人和放療(具體請參考相關指南)。所有的艾滋病合并腫瘤的患者均建議盡早啟動HAART,需要注意抗病毒藥物和抗腫瘤藥物之間的相互作用,盡量選用骨髓抑制作用和藥物間相互作用小的HAART方案,如含INSTIs的方案。腫瘤的診治不應因感染HIV而降低要求,應提倡多學科合作診治(MDT)模式的應用,應與腫瘤科、介人科、外科等專家一同制定診治方案。治療中注意預防各種并發癥尤其是感染的發生。

      HIV母嬰垂直傳播阻斷及單陽家庭生育

      預防艾滋病母嬰傳播應該綜合考慮3個原則:(1)降低HIV母嬰傳播率;2)提高嬰兒健康水平和嬰兒存活率;3)關注母親及所生兒童的健康。預防艾滋病母嬰傳播的有效措施為:盡早服用抗反轉錄病毒藥物十預+安全助產+產后喂養指導。

      一、抗反轉錄病毒藥物

      所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細胞計數多少或臨床分期如何,均應終生接受HAART。

      首選方案:TDF/FTC(TDF+3TCABC/3TCABC+3TC)+LPVM*RAL)。

      在使用ABC前應檢測HLA*B5701,ABC只能用于HLA*B5701陰性者,使用時應密切觀察ABC的超敏反應。在肌酐清除率小于60ml/min時應避免使用TDF;對于合并乙型肝炎的患者,應使用含有TDF+3TCFTC的方案。LPV/r臨床用藥經驗多,但消化道反應可能比較明顯,RAL的孕婦臨床使用經驗相對較少,但療效顯著,可快速降低病毒載量。

      替代方案:TDF/FTC(TDF+3TCABC/3TCABC+3TCAZT/3TCAZT+3TC)+EFVDTG或利匹韋林(RPV)或奈韋拉平(NVP)。

      早先的動物研究和個案報道中發現早孕期婦女暴露于EFV引起神經管畸形的風險升高,但后來的研究中并未發現這個問題,所以目前認為EFV可以應用于妊娠各個階段。由于有研究發現早孕期婦女暴露于DTG引起神經管畸形的風險升高,目前不推薦在妊娠8周內使用DTG。所以對那些有懷孕意愿的或者不采取避孕措施的婦女,應選用不含DTG的其他抗病毒治療方案。NVP不良反應較多,而且只可以用于CD4+T淋巴細胞<250/pi的女性。RPV不能用于HIV病毒載量>100000拷貝/mlCD4+T細胞計數<200/W的患者。

      HIV感染母親所生兒童應在出生后盡早(6~12h內)服用抗病毒藥物。對于母親已接受HAART,依從性較好,且達到長期病毒學抑制者,可給予4AZTNVP進行預防;對于孕期抗病毒治療沒有達到長期病毒學抑制、治療不滿4周或產時發現HIV感染的孕產婦所生兒童應使用AZTNVP6~12周,具體詳見預防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播工作實施方案(2015年版)。HIV陽性孕產婦急產的新生兒,國內外共識是應用三藥治療(但是一定要配備相關的感染科和兒科醫生,承擔兒童并發癥的診療)或者可以選擇AZT6周外加3NVP,分別于24h、8h72h使用。如果條件不許可的情況下,以預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案(2015年版)為主。

      為了預防PCP,所有HIV感染母親所生的嬰兒在完成4~6HIV預防治療后應進行PCP預防,除非已排除HIV感染。

      二、安全助產

      對于已確定HIV感染的孕婦,主動提供預防艾滋病母嬰傳播咨詢與評佔,由孕產婦及其家人在知情同意的基礎上做出終止妊娠或繼續妊娠的決定。

      對于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦,應給予安全的人工終止妊娠服務,應盡早手術,以減少并發癥的發生。對于選擇繼續妊娠的孕婦,應給予優質的孕期保健、產后母乳喂養等問題的咨詢,并采取相應的十預措施。

      應當為HIV感染孕婦及其家人提供充分的咨詢,告知住院分娩對保護母嬰安全和實施預防HIV母嬰傳播措施的重要作用,幫助其及早確定分娩醫院,盡早到醫院待產。醫療保健機構應當為HIV感染孕產婦提供安全的助產服務,盡量避免可能增加HIV母嬰傳播危險的會陰側切、人工破膜、使用胎頭吸引器或產鉗助產、宮內胎兒頭皮監測等損傷性操作,減少在分娩過程中HIV傳播的概率。

      三、產后喂養指導

      應當對HIV感染孕產婦所生兒童提倡人工喂養,避免母乳喂養,杜絕混合喂養。醫務人員應當與HIV感染孕產婦及其家人就人工喂養的接受性、知識和技能、負擔的費用、是否能持續獲得足量、營養和安全的代乳品,及時接受醫務人員綜合指導和支持等條件進行評佔。對于具備人工喂養條件者盡量提供人工喂養,并給予指導和支持;對于因不具備人工喂養條件而選擇母乳喂養的感染產婦及其家人,要做好充分的咨詢,指導其堅持正確的純母乳喂養,且在整個哺乳期間必須堅持抗病毒治療,喂養時間最好不超過6個月。同時,應為HIV感染孕產婦所生兒童提供常規保健、生長發育監測、感染狀況監測、預防營養不良指導、免疫接種、艾滋病檢測(包括抗體檢測和早期核酸檢測)等服務。

      四、HIV陽性孕婦所生兒童的隨訪

      應在出生后6周以及3個月進行HIV核酸檢測,進行HIV感染早期診斷。HIV抗體檢測在出生后12個月和18個月進行。核酸檢測陰性而18個月時抗體陽性的HIV暴露兒童需在出生后24個月再進行一次HIV抗體檢測。為了檢測服用預防感染藥物的安全性,出生后需進行血常規及肝功能檢查作為基線評佔的依據,之后監測的時間間隔取決于基線時肝功能和血常規的數值、孕齡、新生兒的臨床狀況、AZTNVP的劑量,以及其他藥物的使用情況。

      五、單陽家庭的生育選擇

      在男陰女陽家庭,在女方接受HAART且病毒載量已經控制的情況下可選擇體外授精。在男陽女陰家庭選擇捐贈精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風險。如果不接受捐贈精子,也可以在男方進行HAART達到持續病毒抑制后,可考慮在排卵期進行自然受孕。這種情況下夫妻間傳染的概率極低|301。

      HIV陽性的男方未達到病毒抑制而試圖自然受孕時,HIV陰性的女方應在排卵期無套性交前、后各服用TDF/FTC(或者TDF+3TC)1個月進行暴露前和暴露后預防。

      陽性一方接受HAART且病毒載量達到持續抑制是HIV單陽家庭備孕的關鍵,另外,為了提高受孕成功率,準確計算排卵期非常重要,可以尋求婦產科醫生的幫助。

      如果病毒載量檢測受限或不可及的情況下,建議進行HAART半年以上再進行受孕。這種情況下,建議尋求專家建議。

      HIV暴露處理與預防阻斷

      HIV暴露分為職業暴露和非職業暴露。

      一、職業暴露

      HIV職業暴露是指衛生保健人員或人民警察在職業工作中與HIV感染者的血液、組織或其他體液等接觸而具有感染HIV的危險。

      暴露源及其危險度:確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關節液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性,但其引起感染的危險程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認為不具有傳染性。

      暴露源危險度的分級:(1)低傳染性:病毒載量水平低、無癥狀或高CD/T淋巴細胞水平;2)高傳染性:病毒載量水平高、艾滋病晚期、原發HIV感染、低CD/T淋巴細胞水平;(3)暴露源情況不明:暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染,以及污染的器械或物品所帶的病毒載量不明。

      職業暴露途徑及其危險度:發生職業暴露的途徑包括暴露源損傷皮膚(刺傷或割傷等)和暴露源沾染不完整皮膚或黏膜。如暴露源為HIV感染者的血液,那么經皮膚損傷暴露感染HIV的危險性為0.3%,經黏膜暴露為0.09%,經不完整皮膚暴露的危險度尚不明確,一般認為比黏膜暴露低。高危險度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破血管、組織損傷深。

      HIV職業暴露后局部處理原則:(1)用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部;(2)污染眼部等黏膜時,應用大量等滲氯化鈉溶液反復對黏膜進行沖洗;(3)存在傷口時,應輕柔由近心端向遠心端擠壓傷處,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口;(4)75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。

      HIV職業暴露后預防性用藥原則:(1)治療用藥方案:首選推薦方案為TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根據當地資源,如果INSTIs不可及,可以使用PIsLPV/rDRV/r;對合并腎臟功能下降者,可以使用AZT/3TC。(2)開始治療用藥的時間及療程:在發生HIV暴露后盡可能在最短的時間內(盡可能在2h內)?

       


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